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今天是:2019年12月12日 星期四 己亥(豬)年 冬月十七

尿毒癥

簡介

癥狀

病因

診斷

預防

調理

  尿毒癥(uremia),是指腎功能衰竭,因而使蛋白質消化后產物、尿素等身體廢棄物無法排出,滯留體內所產生的中毒現象。
  尿毒癥不是一個獨立的疾病,而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征,是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現的一系列臨床表現所組成的綜合征。

  水、電解質、酸堿代謝紊亂

  以代謝性酸中毒和水、電解質平衡紊亂最為常見。
  (1)代謝性酸中毒。慢性腎衰尿毒癥期時人體代謝的酸性產物如磷酸、硫酸等物質因腎的排泄障礙而潴留,可發生“尿毒癥性酸中毒”。輕度慢性酸中毒時,多數患者癥狀較少,但如動脈血HCO3<15 mmol/L,則可出現明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。
  (2) 水鈉代謝紊亂,主要表現為水鈉潴留,或低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時,腎臟對鈉負荷過多或容量過多的適應能力逐漸下降。尿毒癥的患者如不適當地限制水分,可導致容量負荷過度,常見不同程度的皮下水腫(眼瞼、雙下肢)或/和體腔積液(胸腔、腹腔),此時易出現血壓升高、左心功能不全(表現為胸悶、活動耐量下降甚至夜間不能平臥)和腦水腫。另一方面,當患者尿量不少,而又過度限制水分,或并發嘔吐、腹瀉等消化道癥狀時,又容易導致脫水。臨床上以容量負荷過多較為常見,因此尿毒癥的病人在平時應注意適當控制水的攝入(除飲水外還包括湯、稀飯、水果等含水多的食物),診療過程中應避免過多補液,以防發生心衰肺水腫。
  (3) 鉀代謝紊亂:當GFR降至20-25ml/min或更低時,腎臟排鉀能力逐漸下降,此時易于出現高鉀血癥;尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時,更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/L)有一定危險,需及時治療搶救(見高鉀血癥的處理)。有時由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應用排鉀利尿劑等因素,也可出現低鉀血癥。臨床較多見的是高鉀血癥,因此尿毒癥患者應嚴格限制含鉀高的食物的攝入,并應定期復查血鉀。
  (4) 鈣磷代謝紊亂,主要表現為磷過多和鈣缺乏。慢性腎衰時腎臟生成1,25——(OH)2D3減少,使腸道對鈣的吸收減少;靶器官對1,25——(OH)2D3產生抵抗,使腎小管重吸收鈣減少,此外,高磷血癥可使鈣磷乘積升高,促使磷酸鈣沉積,引起異位鈣化、血鈣降低。食物中含有豐富的磷,血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調節。當腎小球濾過率下降,尿磷排出減少時,血磷濃度逐漸升高,高血磷進一步抑制1,25——(OH)2D3的合成,加重低鈣血癥。甲狀旁腺代償性分泌更多的PTH以維持血鈣。導致繼發性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)。

  蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

  CRF病人蛋白質代謝紊亂一般表現為蛋白質代謝產物蓄積(氮質血癥),包括尿素、胍類化合物、肌酐、胺類、吲哚、酚類及中分子物質等。
  尿素 經腎臟排泄,尿毒癥時體內尿素蓄積,可能與乏力、厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出血傾向等表現有關;胍類化合物 正常情況下精氨酸主要在肝臟代謝為尿素、胍乙酸和肌酐,尿毒癥時尿素、肌酐蓄積,而精氨酸可通過其他途徑分解為甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的小分子物質,體內蓄積可達正常值的70——80倍,與體重減輕、紅細胞壽命縮短、嘔吐、腹瀉、嗜睡等眾多臨床癥狀相關。胺類 脂肪族胺可引起肌陣攣、撲翼樣震顫和溶血;多胺(精胺、尸胺、腐胺)可引起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿,并能促進紅細胞溶解,抑制促紅細胞生成素的生成,促進腎衰時肺水腫、腹水和腦水腫的發生。
  糖代謝異常主要表現為糖耐量減低和低血糖兩種情況,前者多見,后者少見。高脂血癥相當常見,其中多數病人表現為輕到中度高甘三酯血癥,少數病人表現為輕度高膽固醇血癥,或二者兼有。維生素代謝紊亂相當常見,如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。

  心血管系統表現

  心血管病變是CKD患者的主要并發癥之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段(即尿毒癥階段),心血管疾病死亡率進一步增高(占尿毒癥死因的45%-60%)。近期研究發現,尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。
  慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質等的作用,可發生心力衰竭,心律失常和心肌受損等,由于尿素(可能還有尿酸)的刺激作用,還可發生無菌性心包炎,患者有心前區疼痛,體檢時聞及心包摩擦音。嚴重時心包腔中有纖維素及血性滲出物出現。血管鈣化和動脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重要作用。

  呼吸系統癥狀

  患者呼出的氣體有尿味,這是由于細菌分解唾液中的尿素形成氨的緣故;體液過多時可出現氣短、氣促;酸中毒時患者呼吸慢而深,嚴重時可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸(呼吸深大)。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液;由尿毒癥毒素誘發的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”,此時肺部x線檢查可出現“蝴蝶翼”征,及時利尿或透析上述癥狀可迅速改善;纖維素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎癥;肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內沉積所致。

  胃腸道癥狀

  尿毒癥患者消化系統的最早癥狀是食欲不振或消化不良,病情加重時可出現厭食,惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發生可能與腸道內細菌的尿素酶將尿素分解為氨,氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發性表淺性小潰瘍等有關。此外惡心、嘔吐也與中樞神經系統的功能障礙有關。消化道出血也較常見,其發生率比正常人明顯增高,多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍

  血液系統表現

  CRF病人血液系統異常主要表現為腎性貧血和出血傾向。大多數患者一般均有輕、中度貧血,其原因主要由于紅細胞生成素缺乏,故稱為腎性貧血;如同時伴有缺鐵、營養不良、出血等因素,可加重貧血程度。晚期CRF病人出現血小板功能異常,有出血傾向,如皮下或粘膜出血點、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。

  神經肌肉系統癥狀

  早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時可有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經病變也很常見,感覺神經障礙更為顯著,最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失,也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失,并可有神經肌肉興奮性增加,如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。這些癥狀的發生與下列因素有關:①某些毒性物質的蓄積可能引起神經細胞變性;②電解質和酸堿平衡紊亂;③腎性高血壓所致的腦血管痙攣,缺氧和毛細血管通透性增高,可引起腦神經細胞變性和腦水腫。初次透析患者可能發生透析失衡綜合征,出現惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等,主要由于血透后細胞內外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內壓增高所致。

  骨骼病變

  腎性骨營養不良(即腎性骨病)相當常見,包括纖維囊性骨炎(高周轉性骨病)、骨生成不良(adynamic bone disease)、骨軟化癥(低周轉性骨病)及骨質疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發現異常者約35%,但出現骨痛、行走不便和自發性骨折相當少見(少于10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發現異常,故早期診斷要靠骨活檢。
  纖維囊性骨炎主要由于PTH過高引起,易發生骨鹽溶化、肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表現。
  骨生成不良的發生,主要與血PTH濃度相對偏低、某些成骨因子不足有關,因而不足以維持骨的再生;透析患者如長期過量應用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高,則可能使血PTH濃度相對偏低。
  尿毒癥的病因是由于腎功能喪失,體內代謝產生的氮質廢物不能排出體外,在機體內蓄積和水電平衡失調、水潴留、電解質紊亂引起腎衰的常見原因是腎臟本身的疾病和損傷,稱腎性腎衰。腎前性腎衰常常由于心力衰竭或其他原因引起血壓下降、腎灌注不足引起的。腎后性腎衰的主要原因是尿路梗阻和尿液返流等。
  引起尿毒癥的疾病有:慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結核、腎小動脈硬化癥、泌尿道結石、前列腺肥大、膀胱癌、紅斑狼瘡、糖尿病等。

  診斷

  尿毒癥不是一個獨立的病,而是一組臨床綜合征。慢性腎衰的終末階段,腎臟的三大功能喪失,出現一系列癥狀和代謝紊亂,從而形成尿毒癥。尿毒癥的診斷并非只看血肌酐的水平,還要綜合上述各個系統的臨床表現。
  在慢性腎功能不全的早期,臨床上僅有原發疾病的癥狀,只在檢查中可見到肌酐清除率下降。這些尿毒癥代償期的患者常在應激情況下,腎功能突然惡化,并出現尿毒癥癥狀(即前文所述各個系統的臨床表現),臨床上稱為可逆性尿毒癥,但一俟應激因素去除,腎功能常可恢復到代償期。若病情發展到“健存”腎單位不能適應機體最低要求時,即使沒有應激因素,尿毒癥狀也會逐漸表現出來。上述尿毒癥各個系統的損害不一定全都會表現出來,在不同的患者,其尿毒癥癥狀可能不盡相同,各系統癥狀發生的時間先后也不盡相同。

  輔助檢查

  1.血常規檢查?尿毒癥時,血紅蛋白一般在80g/L下,多數僅有40——60g/L,為正細胞正色素性貧血,當患者合并慢性失血、營養不良時,也可表現為小細胞低色素性貧血。白細胞改變較少,酸中毒和感染時可使白細胞數增高。血小板數偏低或正常,但功能降低,紅細胞沉降率因貧血和低蛋白血癥常加快。
  2.尿常規檢查?尿毒癥病人的尿改變,隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是:①尿滲透壓降低,多數晨尿在450mOsm/kg以下,比重較低,多在1.018以下,嚴重時固定在1.010——1.012之間。作濃縮稀釋試驗時,夜尿量大于日尿量,各次尿比重均不超過1.020,最高和最低的尿比重差小于0.008。②尿量減少,多在1000ml/天以下,到晚期肌酐清除率降至1.0——2.0ml/秒以下時,則可無尿。③尿蛋白為+——+++,晚期因腎小球絕大部分已毀壞,尿蛋白反而減少。④尿沉渣檢查可有為數不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型,如能發現粗而短、均質性、邊緣有裂口的蠟樣管型,對診斷有意義。
  3.腎功能檢查?在腎功能不全代償期,腎肌酐清除率雖下降,但血肌酐不升高;在氮質血癥期,血肌酐雖已升高,但病人無尿毒癥臨床癥狀,亦無代謝性酸中毒;在尿毒癥期,當腎肌酐清除率<25ml/min時,血肌酐會明顯升高,并伴有代謝性酸中毒。
  4.血生化檢查?血漿蛋白降低,總蛋白量常在60g/L以下,其中白蛋白的減少常較明顯,多低于30g/L。血鈣偏低,常在2mmol/L左右,血磷多高于1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病情而定。

  5.其他檢查

  (1)X線檢查:尿毒癥病人可作腹部X線平片檢查,目的是觀察腎臟的大小和形態,有無泌尿系統內結石。腹部側位片可顯示有無動脈粥樣硬化。嚴重腎功能不全時,因腎臟排泄造影劑的功能差,注射造影劑后多不顯影,故一般不宜作造影檢查。
  (2)放射性核素腎圖、腎掃描檢查,對了解兩側腎臟的大小、血流量、分泌和排泄功能,均有幫助。
  (3)腎超聲、CT,對確定腎的位置、大小、厚度以及腎盂有無積液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下,尿毒癥患者雙腎萎縮,皮質變薄。但糖尿病、狼瘡、血管炎等繼發性病因導致的尿毒癥患者雙腎可以無明顯縮小,但B超下皮質回聲增強。
  腎臟超聲檢查,具有經濟、方便、無創、快捷等優點,能判斷腎臟的大小、皮質回聲等,臨床上得到廣泛應用。
  危險訊譬
  如果你有下列癥狀,請盡快就醫:
  *納差、惡心、嘔吐和腹瀉。
  *口中有氨味,齒齦也常發炎,口腔粘膜潰爛出血等。
  *失眠、煩躁、四肢麻木灼痛,出現嗜睡甚至抽搐、昏迷。
  *出現高血壓以及由心包炎及心力衰竭引起的心前區疼痛、心悸、氣急、上腹脹痛、浮腫、不能平臥等癥狀。
  保守療法:慢性腎功能衰竭失代償期可以采用保守療法以延緩病情進展。
  1、增加鐵劑和葉酸的攝入有利改善腎性貧血,必要時可應用促紅細胞生成素。
  2、治療高血壓
  3、應用鈣離子拈抗劑,如心痛定等。
  4、口服氧化淀粉等吸附劑,使血尿素氮下降。
  5、口服鈣劑和維生素口治療腎性骨病。
  積極治療
  尿毒癥雖是致命的疾病,但也并不是無藥可醫。對無誘發因素的病例,腎功能不可逆轉時,可考慮做透析治療。透析療法包括口服、腹膜、血液透析(人工腎)三種;口服透析治療僅適用于輕的尿毒癥患者。近年來,由于透析療法的普遍應用,使晚期尿毒癥病人有5年以上存活并保持一定勞動力者不少。因此,透析療法是治療晚期尿毒癥的有效方法之一。

  慢性腎功能不全進展至尿毒癥期時需要腎臟替代治療。

  經常會有些患者,已經進入尿毒癥期了,但卻一直拖延,不愿意接受透析治療,總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥,擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作,當患者進入尿毒癥期時,患者腎臟應該損壞了超過90%以上,如果這時一直拖延而不采取替代治療,那么毒素存留體內,對身體其它的臟器也會帶來不可逆的損害,如心臟、消化系統、骨骼、血液系統等。而尿毒癥是藥物治療不可能治愈的疾病,不存在所謂的能治愈尿毒癥的“靈丹妙藥”。因此尿毒癥患者應該毫不猶豫地及時采取腎臟替代治療,即透析治療。

  對于病情相對穩定的尿毒癥患者

  此類患者病情相對穩定,雖然也需要盡快開始腎臟替代治療,但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療,飲食控制的同時,需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教,使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性,結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式(血液透析或腹膜透析);擬行血液透析的患者,需提前1——3個月行造瘺手術,聯系好長期透析治療的血透中心等。而準備腹膜透析的患者,需提前2——4周做好腹膜透析管的置入術。

  尿毒癥急癥

  常見的尿毒癥急癥包括:
  高鉀血癥 尿毒癥時腎臟排鉀能力下降,此時易于出現高鉀血癥;尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時,更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/l)可能導致心跳驟停,危及生命,需及時搶救:①鈣劑對抗高鉀對心肌的毒性,常用10%葡萄糖酸鈣10——20ml 加入等量高滲葡萄糖,緩慢靜推,時間不少于5分鐘。如注射5分鐘后心律失常無改善或雖有效但很快又再發,可再次注射;②乳酸鈉或碳酸氫鈉可促進鉀離子進入細胞內,拮抗鉀對心臟的抑制,增加尿鉀排出;③葡萄糖和胰島素聯合應用(4g葡萄糖:1U胰島素)可促進鉀向細胞內轉移;④口服或注射排鉀利尿劑(呋塞米、托拉塞米等)促進腎臟排鉀;⑤口服陽離子交換樹脂,促進鉀從腸道排泄;⑥高鉀非常嚴重(>6.5mmol/l),而上述處理效果不佳時可行血液透析治療降低血鉀。心衰肺水腫 尿毒癥患者腎臟調節水鈉平衡的功能減退甚至喪失,尿量減少,容易形成容量負荷過重,嚴重時發生心衰、肺水腫,危及生命。其預防及治療措施包括:①控制水的攝入,使入水量少于出水量,必要時予利尿劑;②血液透析超濾脫水治療;③強心、擴管等治療。代謝性酸中毒 血pH<7.2,二氧化碳結合力<13mmol/l,有代謝性酸中毒的臨床表現(食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等)。處理措施:①靜脈補充碳酸氫鈉:5%碳酸氫鈉溶液靜滴;②血液透析糾正酸堿平衡紊亂。毒素水平高,血肌酐≥707umol/l,尿素氮≥28.6mmol/l,尿毒癥癥狀明顯時,需要急診血液透析清除毒素;出現心包炎、消化道出血等嚴重并發癥時。以上情況需要緊急透析治療時,需要經中心靜脈插管建立血流通路,初次透析患者可能發生透析失衡綜合征,因此首次透析時間較短,一般在2個小時左右。

  血液透析與腹膜透析

  血液透析:將患者的血液經血管通路引入透析機,在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換,再把經過凈化的血液回輸至體內,以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析,不少患者能存活10——20年以上。
  血液透析由于需借助血透機,須每周到醫院2次至3次,每次大約4個小時,其優點在于每次血透后體內積存的廢物較少,每周都有固定的時間回到醫院進行治療,如有病情變化,可得到及時的處理,透析過程中有專業醫療人員操作,無需自己動手。
  缺點也很明顯:每次需要扎針;貧血比較嚴重;透析前后血壓會受影響,對心血管疾病和糖尿病病人較不利;需要嚴格控制飲食;透析前較易產生不適 ;無法任意更改透析時間;感染乙型肝炎和丙型肝炎的風險大大增加。
  腹膜透析:把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔,這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液,另一側是干靜的腹透液,血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后(夜間可保留8-10小時),把這些含有廢物的腹透液從腹腔里放出來,再灌進去新的腹透液。這樣每天更換3-4次,就可不斷地排出體內的毒素和多余水份了。患者及其家屬經過教育、培訓,掌握腹膜透析操作后,可自行在家中進行腹膜透析。若借助全自動腹膜透析機,每日夜晚在睡眠中執行透析即可,白天的時間可以正常的工作、學習。
  腹膜透析的優點:
  ⑴保護殘余腎功能比血透好:腹透是最接近生理狀態的治療方案,腹透過程中沒有血流動力學、體液容量和生化的驟變,從而減少因內環境不穩定而產生的透析并發癥,如心血管病變、高血壓、低血壓、心律失常等。治療過程中不會造成腎臟缺血,有利于保護殘余腎功能。
  ⑵適用范圍廣:腹膜透析心血管的穩定性好,是伴有嚴重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病以及老年患者首選的透析方式;腹透的飲食限制較少,患者營養狀態較好,對兒童的生長發育影響少,且免除血透穿刺的痛苦;腹透不需要動靜脈瘺,避免了糖尿病患者因周圍血管病變而導致的動靜脈瘺閉塞。
  ⑶透析效率高:對中分子毒素物質、β2微球蛋白及磷的清除較好。故腹透能改善尿毒癥的癥狀、對貧血、神經病變的改善優于血透。[2]
  ⑷發生乙型和丙型病毒性肝炎感染的機會少。
  ⑸長期透析發生透析骨病的程度亦優于血透。
  ⑹可在家中進行透析,不用去醫院,不影響工作、學習和旅游,治療費用較低,生活質量高。
  腹膜透析的缺點:由于腹膜透析需要在腹腔內置入腹透管,且透析過程中存在頻繁的更換腹透液等操作,如果患者或家屬沒有嚴格掌握好無菌操作,容易感染,導致腹膜炎。但隨著腹膜透析裝置的改進,腹透專科醫生、護士對患者的教育和培訓的加強,生活、居住衛生條件的改善,腹膜透析感染的發生率已經大大的降低。
  腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家,尿毒癥病人中的80%在腹膜透析治療下生活、工作和學習。
  但是,無論血透還是腹透,都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用,而無法替代腎臟的另外一個重要功能,即內分泌功能,比如EPO、活性維生素D3等的產生。因此維持性血液透析或腹膜透析的病人,仍然需要視病情使用EPO、骨化三醇等藥物治療。而并非某些患者認為的“做上透析就不用吃藥了”。
  腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法,但由于供體的缺乏,腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例,大約每150個等待的病人,只有一人可能得到腎移植的機會,而供體短缺已成為限制器官移植的一個瓶頸。因此絕大多數尿毒癥患者需要長期維持性血液透析或腹膜透析治療。根據機構統計數據,我國在治透析患者約為10萬人,血透患者約占 90% ,腹透患者僅占10%。

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