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今天是:2019年12月12日 星期四 己亥(豬)年 冬月十七

腎病綜合癥

簡介

癥狀

病因

診斷

預防

調理

  腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)不是一獨立性疾病,而是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。典型表現為大量蛋白尿(每日>3.5g/1.73m2體表面積)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫伴或不伴有高脂血癥診斷標準應為大量蛋白尿和低蛋白血癥。大量蛋白尿是腎小球疾病的特征,在腎血管疾病或腎小管間質疾病中出現如此大量的蛋白尿較為少見。由于低蛋白血癥、高脂血癥和水腫都是大量蛋白尿的后果,因此,認為診斷的標準應以大量蛋白尿為主。
  NS最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血癥、(高度)水腫和高脂血癥,即所謂的“三高一低”,及其他代謝紊亂為特征的一組臨床癥候群。
  1.大量蛋白尿
  大量蛋白尿是NS患者最主要的臨床表現,也是腎病綜合征的最基本的病理生理機制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。在正常生理情況下,腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障,致使原尿中蛋白含量增多,當遠超過近曲小管回吸收量時,形成大量蛋白尿。在此基礎上,凡增加腎小球內壓力及導致高灌注、高濾過的因素(如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白)均可加重尿蛋白的排出。
  2.低蛋白血癥
  血漿白蛋白降至<30g/L。NS時大量白蛋白從尿中丟失,促進白蛋白肝臟代償性合成和腎小管分解的增加。當肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時,則出現低白蛋白血癥。此外,NS患者因胃腸道黏膜水腫導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失,也是加重低白蛋白血癥的原因。
  除血漿白蛋白減少外,血漿的某些免疫球蛋白(如IgG)和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少,尤其是大量蛋白尿,腎小球病理損傷嚴重和非選擇性蛋白尿時更為顯著。患者易產生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等并發癥。
  3.水腫
  NS時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降,使水分從血管腔內進入組織間隙,是造成NS水腫的基本原因。近年的研究表明,約50%患者血容量正常或增加,血漿腎素水平正常或下降,提示某些原發于腎內鈉、水潴留因素在NS水腫發生機制中起一定作用。
  4.高脂血癥
  NS合并高脂血癥的原因目前尚未完全闡明。高膽固醇和(或)高甘三酯血癥,血清中LDL、VLDL和脂蛋白(α)濃度增加,常與低蛋白血癥并存。高膽固醇血癥主要是由于肝臟合成脂蛋白增加,但是在周圍循環中分解減少也起部分作用。高甘油三酯血癥則主要是由于分解代謝障礙所致,肝臟合成增加為次要因素。
  一般來說,凡能引起腎小球濾過膜損傷的因素都可以導致腎病綜合征,根據病因可將其分為原發性和繼發性,前者之診斷主要依靠排除繼發性腎病綜合征,原發性腎病綜合征病因不明,研究結果提示免疫機制,尤其是細胞免疫變化可能和發病有關,此外脂代謝紊亂,凝血因子的變化及大量蛋白尿亦參與本病的發生,繼發性腎病綜合征常見病因有以下幾類。
  感染 (25%):
  細菌感染,見于鏈球菌感染后腎炎,細菌性心內膜炎,分流腎炎,麻風,梅毒,結核,慢性腎盂腎炎伴反流性腎病等,病毒感染見于乙型肝炎,巨細胞病毒,傳染性單核細胞增多癥,人類免疫缺陷病毒,寄生蟲感染見于瘧原蟲,弓形蟲病,蠕蟲,血吸蟲病,絲蟲病。
  藥物(22%):
  中毒、過敏 、有機或無機汞,有機金及銀,青霉胺,二嗎啡,丙磺舒,非甾體抗炎藥,三甲雙酮等藥物,蜂蟄,蛇毒,花粉,疫苗,抗毒素等過敏。
  腫瘤 (15%):
  肺,胃,結腸,乳腺,卵巢,甲狀腺等腫瘤,白血病及淋巴瘤,Willm瘤等。
  系統性疾病(10%):
  系統性紅斑狼瘡,混合性結締組織病,皮肌炎,舍格倫綜合征,過敏性紫癜,淀粉樣變等。
  代謝性疾病 (5%):
  糖尿病,甲狀腺疾病。
  遺傳性疾病 先天性腎病綜合征,Alport綜合征,Fabry病,鐮狀細胞貧血,指甲-臏骨綜合征,脂肪營養不良,家族性腎綜等。
  其他:子癇,移植腎慢性排異,惡性腎硬化,腎動脈狹窄等。
  1.腎病綜合征(NS)診斷標準是
  (1)尿蛋白大于3.5g/d;
  (2)血漿白蛋白低于30g/L;
  (3)水腫;
  (4)高脂血癥。其中①②兩項為診斷所必需。
  2.NS診斷應包括三個方面
  (1)確診NS。
  (2)確認病因:首先排除繼發性和遺傳性疾病,才能確診為原發性NS;最好進行腎活檢,做出病理診斷。
  (3)判斷有無并發癥。
  本病發病和預后與多種因素有關,預防要從自身健康著手,注意合理飲食,增強體質,提高免疫力,避免接觸有毒物質,有害藥物及化學物品,以減少其對肌體的損害,并應積極預防感染和各種疾病發生,影響腎綜病人療效和長期預后的重要因素是腎病綜合征的并發癥,應積極預防和治療。
  (一)一般治療
  凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉后,可起床活動。
  給予正常量0.8~1.0g/(kg·d)的優質蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白為主)飲食。熱量要保證充分,每日每公斤體重不應少于30~35kcal。盡管患者丟失大量尿蛋白,但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過,可加重蛋白尿并促進腎臟病變進展,故目前一般不再主張應用。
  水腫時應低(<3g/d)飲食。為減輕高脂血癥,應少進富含飽和脂肪酸(動物油脂)的飲食,而多吃富含多聚不飽和脂肪酸(如植物油、魚油)及富含可溶性纖維(如豆類)的飲食。
  (二)對癥治療
  1.利尿消腫
  (1)噻嗪類利尿劑 主要作用于髓襻升支厚壁段和遠曲小管前段,通過抑制鈉和氯的重吸收,增加鉀的排泄而利尿。長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。
  (2)潴鉀利尿劑 主要作用于遠曲小管后段,排鈉、排氯,但潴鉀,適用于低鉀血癥的患者。單獨使用時利尿作用不顯著,可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗劑螺內酯。長期服用需防止高鉀血癥,腎功能不全患者應慎用。
  (3)襻利尿劑 主要作用于髓襻升支,對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)或布美他尼(丁尿胺)(同等劑量時作用較呋塞米強40倍),分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應用后隨即給藥,效果更好。應用襻利尿劑時需謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發生。
  (4)滲透性利尿劑 通過一過性提高血漿膠體滲透壓,可使組織中水分回吸收入血。此外,它們又經過腎小球濾過,造成腎小管內液的高滲狀態,減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿)(分子量均為2.5~4.5萬)靜脈點滴。隨后加用襻利尿劑可增強利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)患者應慎用此類藥物,因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型,阻塞腎小管,并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死,誘發“滲透性腎病”,導致急性腎衰竭。
  (5)提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注 均可提高血漿膠體滲透壓,促進組織中水分回吸收并利尿,如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注,有時能獲得良好的利尿效果。但由于輸入的蛋白均將于24~48小時內由尿中排出,可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝,造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷、促進腎間質纖維化,輕者影響糖皮質激素療效,延遲疾病緩解,重者可損害腎功能。故應嚴格掌握適應證,對嚴重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿(尿量<400ml/d)的NS患者,在必須利尿的情況下方可考慮使用,但也要避免過頻過多。心力衰竭患者應慎用。
  對NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛,以免造成血容量不足、加重血液高凝傾向,誘發血栓、栓塞并發癥。
  2.減少尿蛋白
  持續性大量蛋白尿本身可導致腎小球高濾過、加重腎小管-間質損傷、促進腎小球硬化,是影響腎小球病預后的重要因素。已證實減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。
  血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),除可有效控制高血壓外,均可通過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性,有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白時,所用劑量一般應比常規降壓劑量大,才能獲得良好療效。
  (三)主要治療(抑制免疫與炎癥反應)
  1.糖皮質激素治療
  糖皮質激素(下面簡稱激素)用于腎臟疾病,主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時的滲出,穩定溶酶體膜,減少纖維蛋白的沉著,降低毛細血管通透性而減少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎癥中的增生反應,降低成纖維細胞活性,減輕組織修復所致的纖維化。糖皮質激素對疾病的療效反應在很大程度上取決于其病理類型,微小病變的療效最為迅速和肯定。使用原則和方案一般是:①起始足量:常用藥物為潑尼松,口服8周,必要時可延長至12周;②緩慢減藥;足量治療后每2~3周減原用量的10%,當減至20mg/d左右時癥狀易反復,應更加緩慢減量;③長期維持:最后以最小有效劑量再維持數月至半年。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服,以減輕激素的副作用。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時,可更換為潑尼松龍口服或靜脈滴注。
  根據患者對糖皮質激素的治療反應,可將其分為“激素敏感型”(用藥8~12周內NS緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復發)和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類,其各自的進一步治療有所區別。
  長期應用激素的患者可出現感染、藥物性糖尿病、骨質疏松等副作用,少數病例還可能發生股骨頭無菌性缺血性壞死,需加強監測,及時處理。
  2.細胞毒性藥物
  激素治療無效,或激素依賴型或反復發作型,可以細胞毒藥物協助治療。由于此類藥物多有性腺毒性、肝臟損傷及大劑量可誘發腫瘤的危險,因此,在用藥指征及療程上應慎重掌握。目前此類藥物中,環磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)臨床應用較多。
  3.免疫抑制劑
  目前臨床上常用的免疫抑制劑有環孢霉素A、他克莫司(FK506)、麥考酚嗎乙酯和來氟米特等。
  既往免疫抑制劑常與糖皮質激素聯合應用治療多種不同病理類型的腎病綜合征,近年來也推薦部分患者因對糖皮質激素相對禁忌或不能耐受(如未控制糖尿病、精神因素、嚴重的骨質疏松),及部分患者不愿接受糖皮質激素治療方案或存在禁忌證的患者,可單獨應用免疫抑制劑治療(包括作為初始方案)某些病理類型的腎病綜合征,如局灶節段性腎小球硬化、膜性腎病、微小病變型腎病等。
  應用糖皮質激素及免疫抑制劑(包括細胞毒藥物)治療NS可有多種方案,原則上應以增強療效的同時最大限度地減少副作用為宜。對于是否應用激素治療、療程長短,以及應否使用和選擇何種免疫抑制劑(細胞毒藥物)等應結合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能和有否相對禁忌證等情況不同而區別對待,依據免疫抑制劑的作用靶目標,制定個體化治療方案。近年來根據循證醫學的研究結果,針對不同的病理類型,提出相應治療方案。

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