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今天是:2019年05月21日 星期二 己亥(豬)年 四月十七

腎結核

簡介

癥狀

病因

診斷

預防

調理

  腎結核多在成年人發生,我國綜合統計75%的病例發生在20~40歲之間,但幼年和老年亦可發生。男性的發病數略高于女性。腎結核的臨床表現與病變侵犯的部位及組織損害的程度有所不同。病變初期局限于腎臟的某一部分則臨床癥狀甚少,僅在檢驗尿液時有異常發現。尿中可找到結核桿菌。
  1.膀胱刺激癥
  膀胱刺激癥狀是腎結核的最重要、最主要也是最早出現的癥狀。當結核桿菌對膀胱黏膜造成結核性炎癥時,患者開始先有尿頻,排尿次數在白天和晚上都逐漸增加,可以由每天數次增加到數十次,嚴重者每小時要排尿數次,直至可出現類似尿失禁現象。75%~80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時,可出現尿急、尿痛、排尿不能等待,必須立即排出,難以忍耐。排尿終末時在尿道或恥骨上膀胱區有灼痛感覺。膀胱病變日趨嚴重,這些病狀也越顯著。
  2.血尿
  血尿是腎結核的第二個重要癥狀,發生率為70%~80%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時出現。血尿的來源大多來自膀胱病變,但也可來自腎臟本身。血尿的程度不等,多為輕度的肉眼血尿或為顯微鏡血尿,但有3%的病例為明顯的肉眼血尿并且是惟一的首發癥狀。
  血尿的出現多數為終末血尿,乃是膀胱的結核性炎癥和潰瘍在排尿時膀胱收縮引起出血。若血尿來自腎臟,則可為全程血尿。
  3.膿尿
  由于腎臟和膀胱的結核性炎癥,造成組織破壞,尿液中可出現大量膿細胞,同時在尿液內亦可混有干酪樣物質,使尿液混濁不清,嚴重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發生率為20%左右。
  4.腰痛
  腎臟結核病變嚴重者可引起結核性膿腎,腎臟體積增大,在腰部存在腫塊,出現腰痛。國內資料的發生率為10%。若有對側腎盂積水,則在對側可出現腰部癥狀。少數病人在血塊、膿塊通過輸尿管時可引起腎部絞痛。
  5.全身癥狀
  由于腎結核是全身結核病中一個組成部分,因此可以出現一般結核病變的各種癥狀。如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等,可在腎結核較嚴重時出現,或因其他器官結核而引起。
  6.其他癥狀
  由于腎結核繼發于其他器官的結核或者并發其他器官結核,因此可以出現一些其他器官結核的癥狀,如骨結核的冷膿腫,淋巴結核的竇道,腸結核的腹瀉、腹痛,尤其是伴發男生殖道結核時附睪有結節存在。
  免疫力降低:
  人類很容易被結核菌感染,但人體對感染的反應一方面取決于細菌的數量與毒力的大小,另一方面很大程度上取決于免疫力的強弱,因此,患者被結核菌感染后的反應與以往是否有過感染及由感染引起的免疫反應有關,第1次感染稱原發感染或初次感染,在體內已建立免疫反應或遲發性過敏反應后發生的感染稱為原發后感染(post-primary infection)或再感染,兩者在體內的反應是不相同的,一般在初次結核感染3~4周后,隨著體內細胞免疫或遲發性過敏反應的建立,早期的非特異性炎癥反應被肉芽腫性結核結節所取代,結節主要由淋巴細胞,巨噬細胞組成,中心常有干酪樣壞死,此時90%的患者感染被控制,播散被遏制,這類患者雖被結核菌感染,但由于免疫力較強,未發展成結核病,臨床也無表現,只有少數小兒及免疫力低下的成人可直接由原發感染發展成結核病。
  肺結核轉移:
  腎結核幾乎都繼發于肺結核感染,也偶見繼發于骨關節,淋巴及腸結核,結核桿菌到達腎臟的途徑有4種,即經血液,尿路,淋巴管和直接蔓延,后兩種徑路的感染比較少見,只在特殊情況下發生,經尿路感染也只是結核病在泌尿系統的一種蔓延,不是結核菌在泌尿系統最初引起感染的途徑,結核桿菌經血行到達腎臟,是已被公認的最主要和最常見的感染途徑,而腎結核的血行感染以雙側同時感染機會較多,但在病情發展過程中,一側病變可能表現嚴重,而對側病變發展緩慢,如果患者抵抗力降低,病情迅速發展,可能表現為雙側腎臟嚴重病變,病理檢查證明80%以上的病例是雙側感染,但實際上因大多數患者對側輕度病變能自行愈合,所以臨床上所見的腎結核多以單側為主,約占85%以上,而雙側腎結核在臨床上約占10%。
  腎結核的病變過程非常緩慢,臨床表現以膀胱刺激癥狀為主。因此對腎結核的診斷,是以膀胱炎的癥狀(尿頻、尿急、尿痛)為線索。除有引起膀胱炎的明顯原因外,都應考慮腎結核的可能,診斷必須作進一步的系統性檢查。
  腎結核是慢性膀胱炎的主要病因或原發病,因此,腎結核需要鑒別的疾病是可引起膀胱炎癥狀的幾種常見疾病。
  1.泌尿系統慢性非特異性感染  慢性腎盂腎炎引起的非特異性膀胱炎有較長期的膀胱刺激癥狀,無進行性加重,可有發熱、腰痛等急性腎盂腎炎發作史。慢性膀胱炎可反復發作,時輕時重,血尿常與膀胱刺激癥狀同時發生。而腎結核引起的膀胱炎以尿頻開始,逐漸加劇,無發作性加重,血尿多在膀胱刺激癥狀一段時間后出現。結核性膀胱炎合并非特異性感染約占20%,多為大腸埃希桿菌感染,尿液培養可發現致病菌。慢性膀胱炎一般不是獨立疾病,常有誘因存在,應行全面檢查以排除腫瘤、結石、先天畸形等。
  2.尿道綜合征  女性經常突然發作的尿頻、尿急、尿痛等癥狀,時好時犯。發病時尿常規檢查呈陰性。因而有膀胱刺激癥狀女性患者發病時應行尿常規檢查以除外本癥。外陰檢查常可發現有處女膜傘或尿道口與陰道口間距較近,且無白帶過多或陰道炎現象。
  3.泌尿系結石  血尿多為運動后全程血尿、血量不多、鮮有血塊。腎結石靜止時僅有腎區疼痛,發作時可引起腎絞痛。膀胱結石亦可引起長期、慢性膀胱刺激癥狀,尿常規有紅、白細胞,但常有尿流中斷、排尿后下腹疼痛加重等現象,多發生于男性小兒或老年患者。結合B超、X線檢查可作出鑒別診斷。
  4.泌尿系腫瘤  常以無痛、間歇性肉眼血尿為主要癥狀,膀胱腫瘤合并感染或晚期者可有尿頻和排尿困難而與腎結核相似,但腫瘤發病年齡多在40歲以上,血尿量較大并多有血塊,可行B超、CT和膀胱鏡檢以確診。
  5.慢性腎炎  有時腎結核被誤診為腎炎,后者其實并無膀胱刺激癥狀,多有高血壓,尿常規中有大量蛋白而僅有少量紅、白細胞,顆粒或白細胞管型。
  1989年美國防病中心提出20年內消除結核病的戰略規劃,運用新的預防,診斷及治療方法來消滅結核病,主要包括:
  1、防止感染狀態發展成臨床疾病,采用異煙肼300mg/d或間歇用藥(每周3次),療程10~30次,對新近與結核病患者有密切接觸及其他有可能發展成結核病的人群進行預防治療,可降低結核病的發病率,減少疾病的傳播。
  2、用新技術研究結核菌的種,屬特異性,表面抗原,制造單克隆抗體,并生產結核菌特異性DNA探針,以便對結核病作出早期診斷。
  3、生產比BCG更有效的疫苗,以增強對結核菌的免疫力和抵抗力。
  4、研究更為有效的抗結核藥物,通過上述新手段使結核病得到有效控制,則腎結核發病也將隨之減少乃至消滅。
  腎結核繼發于全身性結核病,因此在治療上必須重視全身治療并結合局部病變情況全面考慮,才能收到比較滿意的效果。
  (一)全身治療
  全身治療包括適當的休息和醫療體育活動以及充分的營養和必要的藥物治療(包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施)。
  (二)藥物治療
  1.應用抗結核藥的適應證
  (1)臨床前期腎結核。
  (2)局限在一組大腎盞以內的單側或雙側腎結核。
  (3)孤立腎腎結核。
  (4)伴有身體其他部位的活動性結核暫時不宜腎結核手術者。
  (5)雙側重度腎結核而不宜手術者。
  (6)腎結核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術者。
  (7)配合手術治療,作為手術前用藥。⑧腎結核手術后的常規用藥。
  2.常用的抗結核藥物
  由于各種抗結核藥物有其藥理特點,藥物應用的要求和注意點也各有不同。現簡要介紹常用的抗結核藥物如下:
  (1)鏈霉素 對結核桿菌有殺菌作用,如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。經鏈霉素治療可使結核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統,如輸尿管等處,則易造成局部纖維化收縮,形成梗阻,應予注意。注射鏈霉素后可出現口周麻木,如不嚴重可繼續應用,常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經前庭支的影響,表現為眩暈、耳鳴、耳聾,嚴重者應及時停藥。少數病例可出現過敏性休克。腎功能嚴重受損者不宜使用。
  (2)異煙肼(INH,雷米封) 對結核桿菌有抑制和殺滅作用。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織,對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過,對結核病灶有促進血管再生,能促使抗結核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發性末梢神經炎,認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關,因此服異煙肼時應加服維生素B6,可防止副作用的發生。服藥時血清轉氨酶可升高,造成肝臟損害。
  (3)對氨柳酸(PAS,對氨水楊酸) 對結核桿菌有抑菌作用。此藥單獨應用效果較差,但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結核桿菌作用,并能使抗藥性延遲發生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結核藥物聯合應用有利于發揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應,故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。
  (4)利福平(rifampin,RFP) 為半合成的口服廣譜抗生素,對細胞內外旺盛生長的結核桿菌有強力殺滅作用,比鏈霉素,對氨柳酸,乙胺丁醇的作用更強,對耐藥的結核桿菌亦有效。與其他抗結核藥物無交叉抗藥性,同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少,偶有消化道反應及皮疹。近年來發現少數病例有肝功能損害,血清轉氨酶升高、黃疸等。
  (5)乙胺丁醇(ethambutol,EMB) 對各型結核桿菌均有抑菌作用。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好,對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經炎,出現視力模糊,不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等,嚴重者可致失明。視神經炎是可逆性的,停藥后多能恢復。毒性反應的發生率與劑量有關。在治療過程中應定期檢查視力與辨色力。
  (6)卡那霉素 系廣譜抗生素,對結核桿菌主要是抑菌作用。口服不為胃腸道所吸收,一般肌肉注射。對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結核桿菌應用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性,即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感,而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此,只能在不可用鏈霉素或結核桿菌已耐藥時方可考慮應用。其毒性反應主要是對第八對腦神經的損害,可致永久性耳聾,也可使細胞神經纖維退行性變。對腎臟有輕度損害,尿中可出現管型蛋白等。
  (7)環絲氨酸(cycloserine) 抗菌譜較廣,對結核桿菌有制菌作用。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結核桿菌用環絲氨酸有效。其作用相當于對氨柳酸,較鏈霉素為差。副作用較嚴重,主要影響中樞神經系統,如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發作等。
  (8)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA) 是一種新用的老藥。70年代后發現口服吸收后產生吡嗪酸,對人型結核菌有效,可殺死深藏在細胞內的頑固細菌。耐藥性表現很快,一般在用藥后1~3個月即可發生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性,嚴重時可引起急性黃色肝萎縮。
  3.抗結核藥的使用方法
  在臨床應用抗結核藥的早期,一般都采用單藥治療,現在則主張兩種或兩種以上抗結核藥聯合應用。單藥治療的最大缺點是容易產生耐藥,也容易出現毒性反應。若聯合應用兩種藥物,耐藥的出現時間可延長1倍,并用三種藥物可延長3~4倍。
  (1)抗結核藥的選擇與聯合應用 現在對各種抗結核藥的深入研究療效觀察,認為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結核的第一線藥物。異煙肼殺結核桿菌力強,對細胞內外繁殖的結核桿菌均有殺滅作用,并能透進干酸性病灶及巨噬細胞內。利福平能在短期內殺滅分裂中的結核桿菌,并能進入腎空洞及巨噬細胞內。吡嗪酰胺在酸性環境中有更強的殺菌作用,能透入巨噬細胞內。巨噬細胞內的pH低,這正是吡嗪酸胺發揮殺滅細菌作用的場所。鏈霉素對分裂旺盛的結核菌有很好的殺滅作用,它能透進結核膿腔。
  關于抗結核藥的具體應用,現在均采用兩種或三種抗結核藥物的聯合應用。目前一般采用異煙肼和利福平兩者聯合,或利福平與乙胺丁醇聯用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平,或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯合應用亦常為臨床所選用。
  (2)抗結核藥應用的療程 隨著新的有效抗結核藥的不斷出現,臨床上抗結核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時必須堅持早期、聯合、足量、足期和規律用藥五項原則,才能取得最好的治療效果。現在采用的治療方案有以下幾種:
  長程療法:關于抗結核藥應用的時間,國內外大都采用長程療法,持續服用18~24個月。最少要在1年以上。公認此法的療效可靠,復發機會少。
  短程療法:短療程的基本目的是盡快殺滅結核病灶中的結核桿菌,使病變組織修復取得持久的臨床治愈。近些年來出現了新的抗結核殺菌藥物,因此抗結核的短程治療才有可能。短程療法要取得成功,至少需要應用兩個殺菌的藥物,如異煙肼、利福平,再加上一種半殺菌藥物,如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優點:①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機會。④節約費用。⑤易取得病人合作,可規則服藥。
  由于結核桿菌生長繁殖有一定的規律性,同時結核桿菌在接觸抗結核藥后其生長受到抑制,如接觸鏈霉素,吡嗪酰胺、利福平等,以后可使生長期分別延緩為8~10天、5~10天,及2~3天,因此抗結核藥的應用可根據這些特點間歇用藥,將給藥時間間歇在1天以上,也可取得與連續長程療法相同的效果。在國內一般在最初3個月內按長程療法用藥,以后再改用間歇用藥治療,但藥物的用量與長程療法相同,因此副作用較少,療效也較好。
  (3)抗結核藥的停藥標準 在抗結核藥治療過程中,必須密切注意病情的變化,定期進行各種有關檢查,病變已經痊愈,則可考慮停止用藥。目前認為可以停藥的標準如下:①全身情況明顯改善,血沉正常,體溫正常。②排尿癥狀完全消失。③反復多次尿液常規檢查正常。④24小時尿濃縮查抗酸桿菌,長期多次檢查皆陰性。⑤尿結核菌培養、尿結核菌動物接種查找結核桿菌皆為陰性。⑥X線泌尿系造影檢查病灶穩定或已愈合。⑦全身檢查無其他結核病灶。
  在停止用藥后,病人仍需強調繼續長期隨訪觀察,定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3~5年。
  (三)手術治療
  雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制治愈,但是仍有一部分病人藥物治療不能奏效,而仍需進行手術治療。手術包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式,需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。
  1.全腎切除術
  (1)全腎切除術適應證 ①單側腎結核病灶破壞范圍較大,在50%以上。②全腎結核性破壞,腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核,一側破壞嚴重,而另一側為極輕度結核,需將嚴重側切除,輕度病變側采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。
  (2)腎切除術前術后的抗結核藥應用 由于腎結核是全身結核病的一部分,是繼發性的結核,更是泌尿系結核中的一部分,當腎切除術期間,可因手術的損傷使機體的抵抗力降低,致使腎結核以外的結核病灶活動或播散,因此在腎切除術前術后必須應用抗結核藥予以控制。
  2.部分腎切除術
  (1)部分腎切除術適應證 ①為局限在腎一極的1~2個腎小盞的破壞性病變,經長期的抗結核藥物治療而未能奏效。②1~2個腎小盞結核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側腎結核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果惟一的有功能腎臟需作部分腎切除手術時,則至少應保留2/3的腎組織,以免術后引起腎功能不全。
  (2)部分腎切除術前術后的抗結核藥應用 由于抗結核藥治療往往收到良好效果,因此部分腎切除術較少進行,對于適合此項手術的病人應在較長時間的抗結核藥準備后才能施行。一般術前準備用藥需3~6個月。術前尚需再次造影檢查,確立病變情況后再決定手術。手術后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結核,故仍需繼續使用抗結核藥至少1年,以鞏固療效。
  3.腎病灶清除術
  (1)腎病灶清除術的適應證 為腎臟的實質中存在密閉的腎盞所形成的結核性空洞,常充滿干酪樣物質。抗結核藥不能進入空洞,而空洞中仍有活動結核桿菌存在。因此須切開空洞,清除干酪樣結核組織,腔內再用抗結核藥。目前隨著影像學技術的進步,常可不需要進行手術治療,可在B超引導下行膿腫穿刺術吸出膿液,腔內再用抗結核藥。
  (2)手術前后亦需較長時期的抗結核藥應用,以防結核播散和術后鞏固治療。

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